市医疗保障事务中心、各县市区医疗保障局、各定点医药机构:医疗保障基金是参保人的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗保行为严重危害医保基金安全，损害广大参保人员切身利益。根据《湖南省医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》(湘医保发(2021) 1号), 2021年度市、县医疗保障部门积极开展打击欺诈骗保专项行动，坚持发现一起、查处一起、曝光一起，严厉查处了-批违法违规医药机构和参保人，持续巩固了医疗保障基金监管高压态势。为发挥警示教育作用，现将我市2021年下半年查处的欺诈骗保典型案例予以全市通报，并在衡阳市医疗保障局官网和微信公众号公示曝光。

一、衡南县第二人民医院

根据线索举报，市医保局联合衡南县医保局对该院进行突击检查，发现该院存在虚假住院涉及金额2030.5元，低于协议在床率涉及金额90644元，不合理检查7538元，共计100212.5元。处理情况: 1、责令该院立行整改，7天内递交整改方案，1 个月上报整改结果。2 、对虚假住院医疗费用 2030.5 元予以追回，并处 5 倍罚款 10152.5 元，拒付低于协 议在床率违约金额 90644 元，对不合理检查 7538 元予以 3 倍拒付 30152 元。3 、将该院违法违规情况移交衡南县纪委 监委驻人社局纪检组，建议对相关责任人进行追责问责，并 将该院违规情况函告县卫健局。4 、对该院违法违规行为向 全县定点医药机构通报。

二、祁东县中医医院

祁东县医保局在专项稽查中发现，该院存在不合理收费、 串换项目收费、过度检查、超量带药、不合理诊疗等违规问 题 ，涉及金额 351679.4 元 。处理情况： 1 、追回违规费用 351679.4 元。2 、对重复收费、套高收费、分解收费、 串换 项目、过度检查、超量带药、不合理诊疗等违规费用 239338.7   元给予 1 倍处罚，对虚开多记违规行违规金额 112340.7 元给 予 2 倍处罚；处罚金额两项合计金额 464020. 1 元。3 、将康 复理疗科执证技师人数、工作时间与实际开展理疗项目操作 时间不成正比问题移交县卫健局核实处理；康复理疗科助理 医师田某洲超量开药、不合理诊疗严重违规问题移交县卫健 局进一步核查处理。4 、约谈医院负责人，并责令该院对稽 查发现的问题立行整改。

三、耒阳市南阳卫生院

耒阳市医疗保障局在专项检查中发现，该院存在将有第 三方责任的意外伤害纳入基本医疗报销，串换药品、多记虚 记药品及诊疗项目等违法违规行为，涉及金额 61375.99 元。

处理如下：1、责令该院限期整改，并提交书面整改报告。2、 追回涉及医保基金违法违规费用 61375.99 元，并处 1 倍罚款 61375.99 元。

四、耒阳市高炉卫生院

根据举报线索，衡阳市医保局联合耒阳市医保局对该院 进行专项检查，查实该院存在低于协议在床率、 串换药品、 多记虚记药品及医用耗材、违反诊疗规范等违规违约行为。 处理如下：1 、对低于协议在床率违规费用 2483.8 元予以追 回。2 、对串换药品、多记虚记医用耗材违规费用 15238.22 元，辅检科室诊疗项目多记虚记检查违规金额 3268 元，合计 违规金额 18506.22 元予以追回并处 2 倍罚款 37012.44 元。3、 对违反诊疗规范过度诊疗涉及违规金额 2189.67 元，予以追回 并处 2 倍罚款 4379.34 元。4 、责令该院立即整改并提交书面 整改报告，并将线索一条移交所属纪检监察部门。

五、雁峰区衡阳市世珍堂健康药房

经查，该药店存在使用医保卡销售保健品的违规问题， 涉及金额 5256 元。上述行为违反了基本医疗保险相关法律 法规，根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医 疗保险监督管理办法》、医保服务协议之规定，雁峰区医疗 保障局对已查实的违规金额 5256 元予以追回，并处以 2 倍 处罚 10512 元。

六、衡南县参保人谢某军

接国家审计局交办线索，衡南县洲市乡谢某军重复报销 医药费。经查，谢某军患有慢性肾脏病 5 期，2018 年-2022年期间在深圳市第二人民医院住院治疗和门诊血液透析治 疗，其中住院费用 51194.02 元，深圳医保基金已支付43183.72 元， 门诊费用 102161 元，深圳医保基金未支付。后向衡南 县医保申请报销，提供住院发票总金额为 51194.02 元，基金 支付共计 23156.8 元 (基本医保 19366 元，大病保险 1925.21 元，特惠保 612.67 元，民政救助 1253 元)；提供门诊发票总 金额 102161 元，报销金额为 65910. 1 元，实际支付 31000 元  (其中有一次报销未付款，门诊发票金额 56511 元，报销金 额 34910. 1 元)。经查实均为虚假发票，县医保局电话督促谢 某军主动投案，但一直未得到回应。衡南医保局根据相关法 律法规作出相应处理：1 、暂停参保人谢某军联网结算 3 个 月。2 、追回已支付医保基金 (现已追回 23156.8 元) 。3 、将 参保人谢某军欺诈骗保线索移交衡南县公安局， 目前案件处 于侦办中。

七、衡南县参保人鸡笼镇张某良

经查，鸡笼镇村民张某良意外受伤后，冒用其亲兄弟张 某喜 (五保户) 的身份到衡阳市南华附二医院住院治疗，医 疗总费用 84859.62 元。出院后张某喜监护人李某晖通过原鸡 笼镇敬老院院长伍某华出具相关证明，再持相关证明、诊断 书、住院发票等资料到县人寿保险公司，按原农村合作医疗 意外伤害政策报销 21592.27 元；按原农村合作医疗大病补偿 政策报销 15613.62 元；在县民政局城乡救助中心领取救助资 金 20000 元。冒名顶替骗保金额合计 57205.89 元。处理如下：

1 、衡南县鸡笼镇纪委对伍某华予以党内警告处分。2 、衡南县医保局依据服务协议对县人寿保险公司核扣经办费用，责 令该公司做出深刻检讨，工作人员洪某林扣绩效奖金 5000 元并处警告处分。3 、追回违规资金 57205.89 元。4 、将案件 线索移交县公安局， 目前已立案并对李某辉行政拘留。

上述医药机构及个人违法违规违约行为，严重损害了广 大参保人员的切身利益，也危害了医保基金的可持续发展， 现予以全市通报、曝光。全市各定点医药机构要以此为戒， 加强医疗管理，规范诊疗行为，依法依规使用医保基金，为 群众提供优质高效的医疗服务。全市医疗保障部门要持续保 持打击欺诈骗保的高压态势，加大监督检查力度，形成打击

欺诈骗保的常态机制，切实维护医保基金安全。