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| 衡阳市疫情期间学生外出离衡报告表 | |||
| 姓 名 | 专业班级 | ||
| 身份证号 | 手机号码 | ||
| 外出时间 | 年 月 日至 日 | ||
| 相关内容 | 签名： 年 月 日 | ||
| 带教老师签字 | |||
| 科教部审核意见 | 回衡后及时上交核酸检测报告 签名： 年 月 日 | ||
| 主管副院长审批意见 | 签名： 年 月 日 | ||
| 院长审批意见 | 签名： 年 月 日 | ||
| 书记审批意见 | 签名： 年 月 日 | ||
| 备 注 | 相关内容应包括同行人员、事由、地点、行程（可另附页）。 | ||