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衡阳市中医医院新冠肺炎防控健康卡(2020)
作者:佚名 来源:本站原创 阅读:17321 时间:2020年04月20日 字体:[  复制 打印 网址

衡阳市中医医院新冠肺炎防控健康卡(2020

姓名:                 身份证:                               联系电话:

 

时间

体温

(度)

本人身体是否有发热、咳嗽、腹泻、头痛等症状,无则填写健康

同居住家庭成员身体健康状况

本人及同住家庭成员近期是否前往境外、湖北或从湖北返回

(时间、地点)

本人及同住家庭成员近期是否接触境外、湖北人员(时间、地点)

本人及同住家庭成员近期是否接触确诊病例或疑似病例

(时间、地点)

父亲

母亲

其他成员

2020-04-12

 

 

 

 

 

 

 

 

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1、请填写412-25日情况12-20日填写体温是否正常21-25日填写具体体温。2、考前须提供本健康卡方可报到,无卡或者填写不全不能报到。

3、不填、漏填或者弄虚作假将依据国家法律法规严肃处理。4、请签署本人姓名。

                                                                                         签名: